El diagnóstico de la enfermedad celíaca se basa en los síntomas del paciente, su historia clínica y familiar, y en la existencia de posibles enfermedades asociadas. Se apoya en pruebas serológicas (anticuerpos en sangre), pruebas histológicas (biopsia intestinal) y pruebas genéticas (estudio HLA).

Pruebas serológicas

 

PRUEBAS_SEROLOGICAS

Las personas celíacas suelen generar anticuerpos específicamente dirigidos contra el gluten (anticuerpos "anti-gluten") y anticuerpos específicamente dirigidos contra la enzima intestinal transglutaminasa tisular (anticuerpos "antitransglutaminasa").

Las pruebas serológicas detectan y cuantifican estos anticuerpos en sangre.

Los diferentes tests que históricamente se han empleado para valorar estos anticuerpos, desde que se empezaron a implantar en los laboratorios en la década de 1990, se pueden resumir en 4: dos de ellos detectan anticuerpos "anti-gluten" y los otros dos detectan anticuerpos "anti-transglutaminasa". Además, de cada uno de ellos, se pueden valorar dos clases de inmunoglobulinas: IgA e IgG.

Están esquematizados en la siguiente tabla:

 

Anticuerpos Siglas Nombre Clase de Inmunoglobulina (Ig)

"Anti-gluten"
AGA Antigliadina IgA IgG 
PDG Antipéptidos desamidados de gliadina IgA  IgG
"Anti-transglutaminasa"

TGT Antitransglutaminasa tisular IgA IgG 
AEM Antiendomisio IgA IgG 

En la actualidad, lo más recomendable es valorar anticuerpos IgA antitransglutaminasa tisular (IgA TGT), son los que habitualmente se analizan cuando se solicita la prueba en la consulta de Atención Primaria. En casos dudosos, como prueba de confirmación, se pueden analizar también anticuerpos IgA antiendomisio (IgA AEM). En este caso, la prueba es solicitada por el especialista de Aparato Digestivo.

Si existe déficit selectivo de inmunoglobulina A (IgA), una alteración inmunológica que es 20 veces más frecuente en las personas celíacas que en el resto de la población, llegando a afectar al 4% de los celíacos, no tiene sentido analizar anticuerpos de clase IgA, porque serán negativos. En este caso se opta por valorar anticuerpos IgG antipéptidos desamidados de gliadina (IgG PDG), si el laboratorio dispone de ellos (es el test de más reciente incorporación y no todos los centros disponen de él). Si no está disponible, se analizarán los anticuerpos IgG antitransglutaminasa tisular (IgG TGT), aunque su fiabilidad es menor.

Para evaluar si existe déficit selectivo de IgA, se debe solicitar en la analítica de sangre la valoración de inmunoglobulinas totales. Habitualmente se medirán los niveles de IgA, IgG e IgM, que deben encontrarse dentro de su rango de normalidad.

En los últimos años han salido al mercado tests rápidos que detectan anticuerpos en sangre y que pueden adquirirse en farmacias. Detectan IgA total e IgA anti-TGT (algunos tests también detectan IgG anti-PDG) a partir de una gota de sangre y ofrecen el resultado (positivo o negativo) en unos 10 minutos. Por sí mismos no tienen valor diagnóstico y se recomienda acudir al médico cuando el resultado es positivo para confirmarlo con el análisis de sangre habitual.

Pruebas histológicas

PRUEBAS_HISTOLOGICAS

La característica principal de la enfermedad celíaca es la lesión intestinal que provoca en el duodeno, que es el primer tramo del intestino delgado. Para evaluar si existe lesión o no, es necesario realizar la toma de varias muestras duodenales (biopsias) mediante endoscopia.

Para hacer una correcta evaluación de las biopsias, las muestras tomadas deben ser correctamente orientadas, cortadas y teñidas para su estudio al microscopio por un especialista en Anatomía Patológica, que deberá clasificar la lesión que observa. La clasificación más empleada es la que estableció el patólogo inglés Michael Marsh en 1992, que posteriormente fue modificada por Oberhuber, en 1997.

Tradicionalmente, la existencia de atrofia de vellosidades, ya sea parcial, subtotal o total, ha sido el hallazgo histológico necesario para confirmar la enfermedad celíaca, si va acompañada de linfocitosis intraepitelial e hiperplasia de criptas. Sin embargo, desde la publicación de la nueva guía de diagnóstico en 2012, también es posible diagnosticar enfermedad celíaca con una lesión Marsh tipo 1 si se han descartado otras posibles causas de esta lesión y existen datos suficientes que apunten a la enfermedad celíaca: síntomas, anticuerpos positivos en sangre y predisposición genética.

  CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN INTESTINAL SEGÚN MARSH-OBERHUBER
TIPOS DE LESIÓN INTESTINAL Tipo 0 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3a Tipo 3b Tipo 3c
Linfocitosis intraepitelial (>25%) NO SI SI SI SI SI
Hiperplasia de criptas NO NO SI SI SI SI
Atrofia parcial NO NO NO SI SI SI
Atrofia subtotal NO NO NO NO SI SI
Atrofia total NO NO NO NO NO SI

La linfocitosis intraepitelial (lesión Marsh tipo 1), también denominada enteritis linfocítica, se caracteriza por un aumento de un tipo de glóbulos blancos conocidos como linfocitos intraepiteliales por encima de un 25% (significa que hay más de 25 de estos linfoctitos por cada 100 células intestinales o enterocitos). La enfermedad celíaca sólo explica el 10% de los casos en los que se observa esta lesión, por lo que es necesario descartar otras posibles causas antes de pensar que el gluten puede ser el causante:

  • Infección por Helicobacter pylori.
    Se detecta con el test del aliento o gastroscopia y se trata con antibióticos.
  • Infección por parásitos intestinales.
    Se detecta con análisis de heces y se trata con fármacos.
  • Sobrecrecimiento bacteriano.
    Se detecta con el test de espirado de hidrógeno/metano y se trata con antibióticos y dieta baja en azúcares.
  • Alergias alimentarias.
    Se detectan con pruebas clásicas de alergia y se tratan con restricción del alimento responsable.
  • Consumo habitual de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

La hiperplasia de las criptas (lesión Marsh tipo 2) se caracteriza por un engrosamiento de la base de las vellosidades intestinales (criptas), acompañado de enteritis linfocítica. Esta lesión Marsh tipo 2 no se ve habitualmente al evaluar las biopsias, ya que la transición entre los tipos de lesión 1 y 3 es rápida.

La atrofia de vellosidades (lesión Marsh tipo 3) se caracteriza por una disminución de la altura de las vellosidades intestinales, que va acompañada de enteritis linfocítica e hiperplasia de criptas. Según el grado de destrucción vellositaria, se subdivide en atrofia parcial (Marsh 3a), subtotal (Marsh 3b) o total (Marsh 3c).

En casos dudosos, por ejemplo, cuando existe una enteritis linfocítica sin atrofia de vellosidades o cuando existe atrofia pero no hay anticuerpos en sangre, resultan útiles nuevas técnicas de análisis de las biopsias para decidir el diagnóstico, como el análisis de depósitos subepiteliales de IgA o el estudio de los linfocitos intraepiteliales mediante citometría de flujo.

Pruebas genéticas

 

PRUEBAS_GENETICAS

El estudio genético de predisposición a enfermedad celíaca va encaminado a averiguar si una persona posee alguna de las dos variantes proteicas de riesgo: HLA-DQ2 o HLA-DQ8. En total existen 9 variantes HLA-DQ, que se construyen con la información contenida en dos genes: HLA-DQA1 y HLA-DQB1, de los cuales existen muchas variantes (o alelos).

Por tanto, el estudio genético analiza los alelos presentes en cada uno de esos dos genes, para así conocer qué proteínas HLA-DQ fabrica el sujeto en cuestión y si corresponde a las de riesgo o no. En la siguiente tabla se muestran los alelos de riesgo y cómo se combinan para construir las proteínas de riesgo DQ2 y DQ8.

ALELOS PROTEÍNAS
HLA-DQA1* HLA-DQB1* HLA-DQ
05 02 DQ2.5
03 03:02 DQ8
02 02 DQ2.2
05 03:01 DQ7
Protocolo de diagnóstico

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha publicado en mayo de 2018 una versión actualizada del Protocolo para el Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca, en el que se recogen todas las novedades relativas al diagnóstico de la enfermedad celíaca y se explica en detalle cómo aplicar las diferentes pruebas diagnósticas disponibles en la actualidad, según la edad del paciente y su situación clínica y familiar.

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela. Doctor en Biología.