Formulario de alta

¿Ya has leído todo lo que te ofrecemos y cómo asociarte?
Entonces sólo te queda rellenar el siguiente formulario y abonar la cuota de alta.

Datos del Paciente

Esta información nos permitirá tener constancia de tu diagnóstico y orientarte en caso de duda, además de realizar un seguimiento adecuado a tu caso. Así conoceremos también de qué manera son diagnosticadas las diferentes patologías por sensibilidad al gluten y qué protocolo siguen los diferentes hospitales.

Padre / Madre / Tutor Legal

Por defecto, los datos del paciente o del padre/madre/tutor legal.
Los datos del pagador serán remitidos a Hacienda con el fin de posibilitar la desgravación correspondiente a la cuota abonada en la declaración de I.R.P.F.

Las sucesivas cuotas anuales serán cargadas en esta cuenta en el primer trimestre de cada año.

Tarjeta de Crédito

Puedes pagar con tarjeta de crédito a través de la pasarela de pago segura RedSys.


TOTAL CUOTA 50,00€