Formulario de alta

¿Ya has leído todo lo que te ofrecemos y cómo asociarte?
Entonces sólo te queda rellenar el siguiente formulario y abonar la cuota de alta.

Datos del Paciente

Esta información nos permitirá tener constancia de tu diagnóstico y orientarte en caso de duda, además de realizar un seguimiento adecuado a tu caso. Así conoceremos también de qué manera son diagnosticadas las diferentes patologías por sensibilidad al gluten y qué protocolo siguen los diferentes hospitales.

Padre / Madre / Tutor Legal

Pago con tarjeta de crédito a través de la pasarela de pago segura RedSys.

Por defecto, los datos del paciente o del padre/madre/tutor legal.
Los datos del pagador serán remitidos a Hacienda con el fin de posibilitar la desgravación correspondiente a la cuota abonada en la declaración de I.R.P.F.

Puede domiciliar las siguientes cuotas anuales que serán cargadas a su cuenta en el primer trimestre de cada año.

Estadística


Mediante la marcación de esta casilla, acepto de forma expresa recibir por correo electrónico el Boletín informativo semanal de la Asociación, que contiene información de interés para sus socios (alertas alimentarias, noticias, nuevos productos y establecimientos, eventos, ofertas y promociones para socios, etc.).

Tarjeta de Crédito

Puedes pagar con tarjeta de crédito a través de la pasarela de pago segura RedSys.
TOTAL CUOTA 65,00€