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Expertos en enfermedad celíaca de Estados Unidos, Argentina, Reino Unido, Italia, India y Malasia han hecho una revisión exhaustiva sobre el estado actual de la enfermedad a nivel global y han publicado sus conclusiones en la revista científica Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. Resumimos aquí lo más destacado y actual en cuanto a la epidemiología, los factores de riesgo, el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento de esta patología.

Las tres últimas décadas han visto cómo la enfermedad celiaca (EC) ha pasado de ser una patología poco frecuente y casi exclusiva de la infancia a ser una de las enfermedades autoinmunes más comunes en todo el planeta. Los principales motivos para este cambio han sido:

• La mejora del proceso diagnóstico con la llegada de los tests serológicos de anticuerpos en la década de 1990, que contribuyeron a la detección de casos de sospecha y permitieron también simplificar la estrategia de diagnóstico reduciendo el número de biopsias duodenales necesarias para confirmar la EC hasta el punto de poder prescindir de ellas en ciertos casos.
• Los estudios de cribado llevados a cabo gracias a dichos tests serológicos dieron a conocer la verdadera prevalencia de la enfermedad en diferentes regiones del planeta, mostrando que está presente en los 5 continentes afectando, en promedio, al 1% de la población.
• El reconocimiento de la EC como una patología que puede debutar a cualquier edad y que de hecho es cada vez más diagnosticada en personas adultas de avanzada edad.
• La consideración de la EC como una patología sistémica que se puede presentar con todo tipo de manifestaciones digestivas y extradigestivas, llegando a afectar a órganos tan dispares como el hígado, la piel o el cerebro.

Epidemiología

La prevalencia media mundial de la EC en base al resultado positivo del análisis de anticuerpos específicos en sangre es del 1,4%, aunque los casos confirmados con biopsia reducen esta prevalencia media mundial al 0,7%, con variaciones que oscilan entre las prevalencias inferiores registradas en Asia, América y África, y las superiores de Europa y Oceanía. Destacan Italia, Finlandia y Suecia en Europa, con prevalencias que oscilan entre el 1,6% y el 2,9%, y la población saharaui en el continente africano, que alcanza el 5,6% según los análisis serológicos de anticuerpos.

Se asume que la prevalencia de la EC está ligada a la prevalencia de las variantes de riesgo HLA-DQ2 y HLA-DQ8 en cada población y a la presencia del trigo como componente básico en la alimentación. Lo curioso es que precisamente aquellas regiones en las que el trigo ha sido tradicionalmente el cereal más cultivado y consumido registran una mayor presencia de las variantes genéticas que predisponen a EC, cuando lo que cabría esperar es que dichos genes fueran más abundantes en los lugares donde el consumo trigo es escaso, ya que allí no tendrían la oportunidad de ser perjudiciales.

En cuanto a la incidencia, se ha comprobado que ha aumentado notablemente a lo largo del tiempo. Por ejemplo, entre 2010 y 2014 se diagnosticaron en Reino Unido 20 veces más casos de EC al año que entre 1975 y 1979. Y en una región de Estados Unidos, el número de nuevos casos anuales por cada 100.000 habitantes pasó de 11 en los años 2000-2001 a 17 en 2008-2010. Se calcula, en base a estudios realizados en Europa, Norteamérica y Oceanía, que en conjunto la incidencia de EC se ha incrementado en un 7,5% anual durante las últimas décadas alcanzando en la actualidad los 17,4 nuevos casos por cada 100.000 habitantes al año en mujeres y los 7,8 nuevos casos por cada 100.000 habitantes al año en los hombres.

Detección de casos

Más de la mitad de los casos de EC están sin diagnosticar. El cribado masivo de la población sacaría a la luz a la mayoría de estos casos ocultos. Sin embargo, no es una estrategia aceptada por diferentes cuestiones. Una de ellas es decidir cuál sería la edad idónea para realizar este cribado o cuántas veces debería repetirse a lo largo de la vida de una persona teniendo en cuenta que la EC se puede presentar a cualquier edad. A ello se suma el coste económico, psicológico y social que puede suponer para las personas que, no teniendo síntomas aparentes y que consideran que su estado de salud es bueno, descubran que padecen la EC en un programa de cribado masivo. Por ello, la búsqueda activa de casos se limita actualmente a los grupos de riesgo, especialmente a las personas que tienen algún familiar directo con EC, o a las afectadas por algunas enfermedades autoinmunes. Como estrategia intermedia, se plantea la posibilidad de analizar anticuerpos de EC una vez en la vida en toda la población aprovechando cualquier analítica de sangre rutinaria.

Factores ambientales

Para desarrollar la EC es necesario consumir alimentos que contienen gluten como materia prima, como ingrediente o como contaminante, al haber sido elaborados con, o en presencia de, componentes derivados de trigo, cebada, centeno o avena. Tradicionalmente se ha postulado, aunque no se ha podido demostrar, que la mayor incidencia de la EC puede estar ligada al mayor consumo de trigo en la población. Igualmente sobrevuela la idea, tampoco bien esclarecida, de que las prácticas agrícolas a lo largo de la historia han ido seleccionando las variedades de trigo que ofrecían un mayor rendimiento por su adaptación a los climas extremos, su resistencia a enfermedades, su productividad y sus propiedades panificables, dando lugar a la acumulación de una serie de cambios genéticos que pueden haber potenciado su carácter inmunogénico, es decir, su toxicidad para las personas con EC.

Sin embargo, tener predisposición genética a EC y consumir alimentos con gluten no es suficiente para que la enfermedad se manifieste y por tanto se asume que son necesarios otros factores para la puesta en marcha de la reacción inmunitaria adversa que sufren las personas con EC cuando el gluten alcanza su intestino delgado, como la lactancia materna, la edad a la que se introduce el gluten en la alimentación infantil, las infecciones víricas o bacterianas y otra serie de factores ambientales cuya contribución probablemente es pequeña y varía de unas personas a otras.

La lactancia materna y la edad a la que se introduce el gluten en la dieta de los bebés son dos factores que históricamente se ha considerado que influyen en el riesgo de desarrollo de la EC. Los primeros estudios sobre estos aspectos concluían que el riesgo de EC se reducía con periodos largos de lactancia y si se hacía coincidir la introducción del gluten con la lactancia. Estudios posteriores mostraban, por un lado, un mayor riesgo de EC en bebés que no recibían lactancia materna y, por otro, que en los bebés alimentados con lactancia materna no había diferencia entre introducir el gluten durante o después de la lactancia.

En cuanto a la edad de introducción del gluten en la dieta del bebé, diferentes estudios arrojan conclusiones dispares: que no hay diferencias de riesgo si se introduce entre el 4º y el 6º mes, que si se introduce en el 4º mes el riesgo de desarrollo de la EC en los 3 primeros años de vida es menor que si se introduce en el 6º mes, que la introducción después del 6º mes aumenta el riesgo de desarrollo de la EC en un 25% o que la introducción en el mes 12 no reduce el riesgo de desarrollo de la EC, simplemente retrasa la edad a la que se manifiesta la enfermedad.

Además, existe una serie de circunstancias que en alguna ocasión han mostrado estar asociadas con un mayor riesgo de desarrollo de la EC, como son el hecho de nacer en primavera-verano o el hábito de fumar. Otras asociaciones previamente aceptadas, como el nacimiento por cesárea, han sido después refutadas con estudios más sólidos. Las infecciones con virus respiratorios (virus respiratorio sincitial y otros causantes de bronquiolitis en la infancia) también se han vinculado con un mayor riesgo de EC, y las gastroenteritis de origen vírico (rotavirus, enterovirus) han sido relacionadas también con un mayor riesgo de EC en unos estudios, mientras que otros no han detectado tal asociación.

Diagnóstico

El principal problema que persiste en relación con el diagnóstico, incluso en los países más familiarizados con la EC, es el alto porcentaje de casos sin diagnosticar, alrededor del 70%, y el retraso en el diagnóstico, que puede llegar a demorarse de 3 a 13 años tras el inicio de los síntomas. Esto supone que muchas personas con EC siguen consumiendo gluten y a largo plazo pueden sufrir complicaciones como osteoporosis, infertilidad, problemas hepáticos o incluso linfoma, sin contar el malestar ocasionado por los síntomas persistentes y el deterioro que supone para la calidad de vida, y sin ignorar el mayor gasto sanitario que todo ello implica. La falta de diagnóstico, o el retraso en el diagnóstico, se achaca a dos causas fundamentales: a la falta de sospecha clínica en la atención primaria y al desconocimiento de las diferentes formas de presentación de la EC entre los médicos no especialistas en aparato digestivo.

También es elevado el porcentaje de casos mal diagnosticados. Entre un 20% y un 40% de pacientes cuyo diagnóstico de EC fue reevaluado en centros especializados estaban mal diagnosticados, principalmente porque no se les había realizado el análisis serológico de anticuerpos o no se les había sometido a endoscopia con toma de biopsias intestinales. Incluso en pediatría se comprobó que sólo el 11% de los casos diagnosticados sin biopsia cumplían estrictamente los requisitos establecidos para dicho diagnóstico.

Además, el autodiagnóstico de EC es un problema adicional al que se tienen que enfrentar los profesionales sanitarios cada vez con mayor frecuencia. Es creciente en número de personas que inician la dieta sin gluten por su cuenta y consideran que padecen la EC al experimentar que sus síntomas mejoran, algo que a la larga puede ser contraproducente, ya que la dieta sin gluten implica un mayor consumo de grasas y azúcares, así como déficits de vitaminas del grupo B y algunos minerales y micronutrientes si no se realiza con el asesoramiento adecuado y si no se tiene un control médico periódico. Está más que demostrado que las personas afectadas por el síndrome de intestino irritable o por la sensibilidad al gluten no celíaca mejoran al hacer la dieta sin gluten aunque no padezcan la EC.

Seguimiento

La remisión de los síntomas una vez iniciada la dieta ocurre antes o después según la edad de cada paciente, el tipo de síntomas que presentaba antes del diagnóstico o el tiempo que ha estado consumiendo gluten hasta que ha recibido el diagnóstico de EC. Normalmente, los síntomas digestivos típicos de la EC se resuelven en cuestión de semanas y tardan más en hacerlo en adultos que en niños.

La reparación de la lesión intestinal requiere más tiempo y depende también de la edad y del grado de cumplimiento de la dieta sin gluten. El 90% de los niños normaliza la mucosa duodenal en los dos primeros años, mientras que sólo el 50% de los adultos lo logran en ese periodo.

Por ello es fundamental el control médico de los pacientes después del diagnóstico, siendo recomendables dos visitas durante el primero año y después una visita cada año o cada dos. En cada visita se valorará el estado clínico teniendo en cuenta tanto la evolución de los síntomas previos al diagnóstico como la aparición de posibles nuevos síntomas, y se realizará una analítica de sangre centrada en los anticuerpos específicos de la EC y en el perfil nutricional, entre otros parámetros.

El control analítico de anticuerpos tras el diagnóstico es la opción más extendida para monitorizar el cumplimiento de la dieta sin gluten. Sin embargo, solo resulta de utilidad durante el primer año, en el que su descenso paulatino hasta alcanzar valores negativos es un buen indicador de que la evolución es favorable. A partir de ahí, los valores negativos en los controles posteriores no siempre son una garantía del buen cumplimiento de la dieta, y aunque es esperable que la exposición prolongada al gluten provoque la elevación de anticuerpos, esta elevación tampoco sería indicativa de complicaciones a largo plazo.

Por su parte, el análisis de gluten en heces u orina, aún no bien protocolizado, revela de forma inequívoca si un paciente ha consumido gluten, sobre todo en los casos en los que persisten los síntomas o incluso hay elevación de anticuerpos y no está claro si la causa es un consumo inadvertido de gluten.

Todo el proceso de seguimiento debe estar acompañado, por tanto, por dietistas-nutricionistas que orienten a los pacientes a la hora de realizar una dieta sin gluten variada y equilibrada, y ayuden a corregir fallos cuando se evidencia un incumplimiento de la dieta.

La dieta sin gluten

La dieta 100% sin gluten es prácticamente imposible de realizar y se ha llegado al compromiso de permitir una cantidad residual de gluten en los productos “sin gluten” que oscila entre las 20 partes por millón (ppm, mg gluten / kg producto) autorizados en Europa o Estados Unidos y las 3 ppm que establecen Chile o Australia, pasando por las 10 ppm admitidas por la legislación en Argentina.

Estos límites derivan de estudios que han estimado la cantidad total de gluten tolerada por las personas con EC sin consecuencias para su salud. Así, 10 mg de gluten al día son tolerados por la mayoría de los pacientes, 50 mg al día causan deterioro de la mucosa duodenal en la mitad de los pacientes, 100 mg al día provocan la enteropatía en la mayoría de los pacientes y 500 mg al día son dañinos para todos los pacientes.

Otra limitación es la baja disponibilidad de productos sin gluten y la escasa seguridad alimentaria en países donde aún no existe una concienciación social y médica sobre este tema ni una regulación al respecto. Incluso en los países más sensibilizados con el problema sigue existiendo el riesgo de contaminación cruzada en establecimientos de hostelería y restauración e incluso en productos manufacturados que se comercializan sin gluten. Los estudios revisados al respecto mostraban que entre un 2,1% y un 37% de los productos sin gluten que se ofertan en comercios y en establecimientos de hostelería contenían gluten por encima de los límites permitidos.

Y no hay que olvidar el coste económico de los productos específicos sin gluten, que en promedio multiplica por 1,83 el precio de sus equivalentes con gluten, siendo muchos, a pesar de ello, los países que no disponen de estrategias de apoyo a las familias para aliviar este sobrecoste. Las fórmulas de ayuda que están implantadas en diferentes países consisten en reducciones fiscales, ayudas económicas directas, provisión de productos sin gluten o prescripción médica de los productos básicos sin gluten.

Artículo original: Makharia GK, Singh P, Catassi C, Sanders DS, Leffler D, Ali RAR, Bai JC. The global burden of coeliac disease: opportunities and challenges. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022 Jan; in press.

Autor: Juan Ignacio Serrano Vela. Doctor en Biología. Servicio de Investigación y Formación de la Asociación.