La patogenia del proceso se comienza a conocer cuando Mark en 1966 observa que estos pacientes presentaban también alteraciones intestinales que se consideraban características de la enfermedad celíaca, hecho corroborado por otros autores. En 1973, Fry comprueba cómo una dieta exenta de gluten normaliza las alteraciones intestinales y hace desaparecer las lesiones cutáneas. En la actualidad se considera que, tanto el gluten (a través de su proteína llamada gliadina) como la enteropatía, intervienen de manera directa en los mecanismos inmunopatológicos de la enfermedad.

Se puede definir, por lo tanto, a la DH como un proceso caracterizado por alteraciones cutáneas, histológicas, intestinales e inmunogenéticas definidas y con una respuesta terapéutica espectacular a la sulfona y a la dieta exenta de gluten.

Epidemiología

Aunque es menos frecuente en la edad pediátrica, se han descrito casos desde los 10 meses de edad, siendo más frecuente a partir de los 7 años y en adultos jóvenes, con edades entre los 15 y los 40 años, aunque la edad media se sitúa alrededor de la cuarta década. Predomina en varones en una relación de 1´5 a 1, inversión no explicada porque las enfermedades autoinmunes son más frecuentes en las mujeres. No se ha comprobado que otros factores ambientales distintos del gluten tengan una influencia significativa. En cuanto a los factores geográficos, los estudios epidemiológicos sugieren que es un proceso más frecuente en personas de origen británico y del norte de Europa.

Clínica

El síntoma más importante de la DH es el prurito agudo, localizado o generalizado, que se acompaña de sensación de quemazón que suele preceder a la aparición de las lesiones cutáneas y se mantiene durante la existencia de las mismas, aunque con tendencia a disminuir cuando las lesiones van evolucionando hacia las fases costrosas.

Las lesiones primarias suelen consistir en pápulas o pápulo-vesículas eritematosas, que crecen y se extienden periféricamente confluyendo con lesiones vecinas. En ocasiones las lesiones pueden adoptar un aspecto urticariforme. La rotura de las lesiones por el rascado puede dar lugar a la aparición de costras. Cuando las lesiones desaparecen pueden dejar manchas pigmentadas o eritematosas transitorias. Es bastante característico que las lesiones adopten un patrón de distribución herpetiforme, asentadas sobre una base eritematosa. La evolución es crónica, aunque en forma de brotes de una duración de 10 ó 12 días. En ocasiones, las lesiones son muy inespecíficas, pudiendo diagnosticarse cuando se descartan otros procesos de carácter eczematoso. Siempre se ha señalado el carácter polimorfo del proceso con lesiones edematosas, vesiculosas y ampollosas, aunque este polimorfismo puede no existir, predominando solamente cualquiera de las lesiones.

La erupción es simétrica, afectando de forma predominante los codos, las superficies de extensión de los antebrazos, las nalgas y las rodillas. Pueden también aparecer lesiones en la espalda, la parte posterior del cuello y el cuero cabelludo. Las palmas, las plantas y la cavidad oral suelen estar libres de lesiones.

Histología

Puede ser variable según el tipo de lesión biopsiada. El rasgo más característico es el acúmulo de neutrófilos en las papilas dérmicas que forman microabscesos, en los que pueden existir también algunos eosinófilos y depósitos de fibrina. Estas alteraciones pueden verse cuando predominan las lesiones edematosas. Al aumentar el edema en días sucesivos, los microabscesos pueden confluir dando lugar a lesiones vesiculosas y ampollosas, las cuales se originan por separación dermoepidérmica. En la dermis existe un infiltrado de polinucleares, polvo nuclear y algunos eosinófilos, así como infiltrado perivascular de mononucleares, con neutrófilos y eosinófilos entremezclados.

Inmunopatología

Desde los trabajos de Van der Meer en 1969 se demostró por inmunofluorescencia directa el depósito de IgA en la dermis papilar de la piel normal de los enfermos de DH, aunque en algunas ocasiones puede vese también a lo largo de la unión dermo-epidérmica. La morfología puede ser granular, papilar o aglutinada. Aunque se han citado en la literatura casos clínicos con clínica, histología y respuesta a las sulfonas, sin evidencias de depósitos de IgA en las papilas dérmicas, en el momento actual se considera este depósito de IgA como el test más sensible y específico de la DH.

Los estudios deben realizarse sobre áreas perilesionales o piel sana para evitar que el proceso inflamatorio pueda perturbar el estudio.

Los estudios con inmunomicroscopía electrónica han permitido ver que la IgA se une a las estructuras microfibrilares de la dermis.

También se han encontrado depósitos de IgG, IgM, C3 y properdina.

El depósito de IgA, como el de C3, disminuye cuando el paciente sigue estrictamente una dieta exenta de gluten.

La inmunofluorescencia indirecta utilizando suero de paciente con DH con depósitos granulares de IgA positivos es negativa para los anticuerpos IgA circulantes que se unen a las papilas dérmicas.

Factores inmunológicos humorales

Se ha demostrado la existencia de anticuerpos antirreticulina en aproximadamente un 20% de los pacientes con DH, aumentando hasta un 40% en enfermos celíacos adultos. Estos anticuerpos no son específicos de la DH y son más frecuentes en la enfermedad celíaca y la enfermedad de Crohn. Existen también anticuerpos frente a la proteína del gluten (gliadina), tanto de clase IgG como IgA, en un 50-90% de los enfermos con DH, siendo su concentración proporcional a la afectación intestinal y, por tanto, más frecuentes en la enfermedad celíaca. También se han encontrado anticuerpos ANA (10-35%), antitiroideos (10-20%), anticuerpos anti-células parietales gástricas (10-18%) y factor reumatoide (48%).

En 1983, Chorzelsky y cols. comunican la presencia de anticuerpos IgA dirigidos contra un componente del músculo liso. Son los denominados anticuerpos antiendomisio, los cuales pueden observarse entre el 52 y el 100% de los pacientes, siendo especialmente intensos, llegando a presentarse en hasta un 100% de los casos de enfermedad celíaca.

Los anticuerpos desaparecen de la circulación en los enfermos que mantienen una dieta exenta de gluten, reapareciendo cuando reanudan una dieta normal.

Sensibilidad al gluten y relación con la enfermedad

En 1966, Marks y cols describen por primera vez las alteraciones de la parte alta del intestino delgado en enfermos de DH, los cuales eran totalmente superponibles a los que se encuentran en la enfermedad celíaca. Posteriormente, Fry demuestra que en los pacientes de DH se encontraban muchas de las alteraciones clínicas y analíticas de la enfermedad celíaca, incluida la atrofia esplénica, malabsorción, ferropenia, disminución de los niveles de folatos y pruebas alteradas de la absorción de grasas y de la D-xilosa.

La lesión vellositaria puede demostrarse mediante biopsia intestinal en todos los enfermos con DH, pero con grado de alteración muy variable. Es idéntica a la de la enfermedad celíaca, más intensa en la parte proximal, siendo parcheada y no difusa, por lo que una sola biopsia negativa puede inducir a errores, siendo la alteración más morfológica que funcional. Las vellosidades intestinales se encuentran aplanadas, con las criptas epiteliales alargadas, encontrándose, además, la presencia de un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos y células plasmáticas, afectando a la lámina propia. El infiltrado linfocitario puede considerarse como una respuesta inmunológica al gluten.

En la actualidad, parece demostrado que la enteropatía depende del gluten y tiene tendencia a mejorar cuando éste se retira de la dieta, para volver a recidivar si se vuelve a introducir. Sin embargo, en la piel de los pacientes con DH no se ha encontrado el antígeno del gluten.