En la actualidad el diagnóstico sólo puede establecerse con la práctica de biopsia yeyunal, que mostrará la atrofia vellositaria parcial o total con hyperplasia críptica y aumento de los linfocitos intraepiteliales.

1. Los marcadores serológicos de EC no pueden sustituir los datos histológicos, pues éstos presentan sensibilidad y especificidad diferentes según los distintos laboratorios. No obstante, son útiles en las siguientes circunstancias:

a. Casos de sospecha débil (formas clínicas asintomáticas o atípicas)
b. Selección de pacientes para práctica de biopsia yeyunal.
c. Método auxiliar para control de cumplimiento de dieta, tras la práctica de biopsia.
d. Selección del momento idóneo para repetición de biopsia, en los casos de 2 ó 3 biopsias.

Los marcadores más usados en la actualidad son:

a. Anticuerpos antigliadina (AAG):

• Son predominantemente de clase IgA e IgG.
  • Sensibilidad de IgA AAG mayor del 90%.
  • Especificidad variable según población estudiada (mayor del 85% en pacientes con patología digestiva).
  • IgG sensibles, pero poco específicos.

A valorar su realización en pacientes con déficit de IgA sérica demostrada.

• Varios métodos para su determinación.

Los más extendidos son los que se basan en enzimoinmunoanálisis, siendo técnicas fáciles, reproducibles y baratas.

b. Anticuerpos antiendomisio (AAE):

• Se detectan en muscularis mucosae del mono, o sobre el cordón umbilical.
• Los métodos más empleados para su determinación se basan en inmunofluorescencia.
• Su presencia se correlaciona más estrechamente con daño mucoso en enfermos celíacos que los AAG.
• Son predominantemente IgA.
• En general, presentan sensibilidad y especificidad superiores al 90%.
  • Menor sensibilidad en menores de 2 años y adolescentes.

c. Anticuerpos antitransglutaminasa (tTG):

• Presentan un comportamiento similar a los AAE.
• Su determinación se basa en métodos enzimáticos.
• Útiles en monitorización del tratamiento dietético, así como para permitir establecer la indicación de biopsia postprovocación.

2. En la actualidad el diagnóstico definitivo de EC requiere la realización de biopsia yeyunal. La evolución de su indicación y el número de biopsias han variado igualmente en los últimos años:

• Los criterios de ESPGAN de 1970 (Interlaken) precisaban la realización de 3 biopsias seriadas para establecer el diagnóstico definitivo, siendo imprescindible que la primera biopsia se realizara estando el paciente ingiriendo gluten de forma libre.

• Los criterios ESPGAN de 1990 (Budapest) plantean cambios:
  • Aconsejan sólo la práctica de segunda biopsia (de control de normalidad histológica) en los siguientes casos:
    • Paciente asintomático (con sólo anticuerpos positivos y negativización posterior tras retirada de gluten), al practicársele la primera biopsia.
    • Cuando la respuesta clínica a la retirada dietética del gluten es dudosa.
    • Cuando el diagnóstico de sospecha (sobre la base de la primera biopsia) se haya realizado en pacientes menores de 2 años de edad.
    • En pacientes en los que se le retiró el gluten sin práctica de biopsia previa.
  • En todos los demás casos, SÓLO se requerirá:
    • Remisión clínica con desaparición de síntomas tras la dieta sin gluten.
    • En los adultos se considera que la realización de una primera biopsia es suficiente para establecer el diagnóstico, si desaparecen los síntomas y además se negativizan los anticuerpos.

• Para la práctica de segunda biopsia se considera necesaria en la actualidad el que se cumplan otros requisitos:
  • Practicarla durante al menos 2 años tras la primera biopsia y el seguimiento de un régimen estricto sin gluten dietético.
  • No practicarla antes de los 6 años de edad (prevención de la hipoplasia del esmalte dentario). Igualmente es recomendable realizarla antes del inicio del desarrollo puberal para no interferir con éste.

• La valoración de una tercera biopsia yeyunal (tras evidenciarse normalización histológica en segunda biopsia) se deberá valora individualmente.

• Otra consideración actual, seguida por muchos autores, reside en la valoración de las tres biopsias clásicas sólo cuando sean necesarias para el diagnóstico en aquellos casos en los que exista duda diagnóstica, hasta que se disponga de manera sistemática de marcadores tan fiables como la biopsia. Se está iniciando la práctica del fenotipaje de los linfocitos intraepiteliales (i-LIE) a partir de muestras de biopsia yeyunal, mediante citometría de flujo:
  • Representan una contribución importante al diagnóstico de EC, al aumentar el porcentaje de especificidad.
  • Las formas latentes de EC pueden ser diagnosticadas con una sola prueba biópsica.
  • Única prueba que permanece alterada tras la retirada completa y estricta del gluten dietético.
  • Pueden servir también para el conocimiento de transgresiones dietéticas, pues el porcentaje de linfocitos intraepiteliales no se altera.

• Igualmente se han planteado cambios en la prueba de provocación con gluten (tras la práctica de la segunda biopsia):
  No se considera necesaria su realización cuando concurren las siguientes circunstancias:
  
  • Historia clínica concordante.
  • Primera y segunda biopsias compatibles con la sospecha clínica.
    
  • Riesgo genético comprobado21. En nuestro medio se considera:
    · HLA clase II, DR3; DQ2 (DQA*10501, DQB1*0201) y/o
    · Antecedentes de familiar en primer grado con diagnóstico de certeza de EC.
    
  • Cuando no existan dudas razonables.
  Igualmente no se considera recomendable su realización en:
  
  • Pacientes que padezcan de forma concomitante enfermedades autoinmunes o procesos crónicos severos.

  Tomado de "La enfermedad celíaca hoy", Dr. M. García Martín Servicio de Pediatría. Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva.