Dr. Isidoro Narváez Rodríguez
Sección de Digestivo.
Hospital "Infanta Cristina". Badajoz.

1.- Introducción

La enfermedad celíaca, también denominada enteropatía sensible al gluten, se caracteriza por un síndrome de malabsorción secundario a la lesión de la mucosa intestinal que se produce en ciertos individuos después de la ingesta de determinados cereales.

El desarrollo de los nuevos marcadores serológicos en la última década han permitido comprobar que la incidencia en Europa y EEUU es muy superior a lo que se pensaba, además de poner de manifiesto la existencia ide diferentes grupos de riesgo para padecer la enfermedad.

El tratamiento es una dieta exenta de ciertos cereales con lo que se recupera por completo la normalidad de la mucosa intestinal, disminuyéndose así el riesgo de complicaciones, por lo que es muy importante el diagnóstico y tratamiento precoz. Para ello hay que conocer bien las distintas formas de presentación con las que se manifiesta la enfermedad sobre todo teniendo en cuenta la sintomatología atípica con la que se manifiesta en un elevado porcentaje de pacientes.

Creemos muy importante el conocimiento de esta patología por el médico de familia pues es en Atención Primaria donde debería diagnosticarse o cuando menos sospecharse para instaurar precozmente el tratamiento correcto.

2.- Concepto

Se describe por primera vez la enfermedad celíaca en el siglo II antes de Cristo por Areteo de Capadocia, pero no es hasta 1940, durante la Segunda Guerra Mundial, cuando Dicke, un pediatra holandés, descubrió que los niños celíacos mejoraban espectacularmente gracias a la escasez de cereales, sobre todo del pan, que sufrieron durante esa época. Estos niños volvieron a enfermar cuando aviones aliados arrojaron pan y otros alimentos sobre la población. Este hecho hizo que Dicke y sus colaboradores describieran el gluten como cierta proteína del trigo tóxica para los enfermos celíacos.

Actualmente la AGA (Asociación Americana de Gastroenterología) describe la enfermedad celíaca como una enteropatía crónica desencadenada por una intolerancia persistente a ciertas proteínas del gluten que provoca, en individuos genéticamente predispuestos, a través de un mecanismo inmune, una lesión de la mucosa del intestino delgado responsable de un cuadro variable de malabsorción intestinal.

3.- Epidemiología

Cuando sólo se disponía del conocimiento de la clínica y de la realización de la biopsia duodenal para el diagnóstico de la enfermedad, los estudios norteamericanos daban como prevalencia 1/3000 habitantes. Sin embargo en la última década, con el desarrollo de los nuevos marcadores serológicos, con el mejor conocimiento de las formas clínicas y con el complemento de la biopsia, se considera que la media mundial es de 1/266. Siendo en EEUU 1/250 y oscilando en Europa entre 1/150 y 1/300. En Asturias recientemente se hizo un estudio que daba como prevalencia 1/389.

• Clásicamente se consideraba una enfermedad de la infancia, hoy se sabe que puede ocurrir a cualquier edad. Se consideran dos picos de presentación:
  • Entre el primer y tercer año de vida: Con la introducción de harinas de diferentes cereales en la dieta del niño.
  • Entre la segunda y cuarta década: Estos pacientes suelen referir trastornos digestivos infantiles que pasaron desapercibidos y en la adolescencia desaparecieron. En un 20% de los casos se presenta en mayores de 60 años.
• La relación mujeres/ hombres es de 2/1.
• La prevalencia en la raza blanca es mayor que en la negra y en la asiática.

4.- Etiopatogenia

En la etiología de la enfermedad hay que considerar unos factores ambientales y unos factores genéticos.

Los factores ambientales son sustancias tóxicas para la mucosa intestinal y son las fracciones proteicas insolubles en agua de distintos cereales a las que se llamó GLUTEN. La parte del gluten que es insoluble en alcohol se denomina PROLAMINA. Cada cereal tiene una prolamina con un nombre propio, así la GLIADINA es del trigo; la SECALINA del centeno; la HORDEINA de la cebada y la AVENINA de la avena. La gliadina es la más conocida y se sabe que es un oligopéptido con cuatro fracciones electroforéticas (alfa, beta, gamma, omega), de las cuales la alfa-gliadina es la fracción enterotóxica.

Los factores genéticos se empezaron a estudiar al observar la alta incidencia de la enfermedad en familiares de primer grado. Se ha relacionado con el HLA (antígeno de histocompatibilidad) clase II, concretamente con los haplotipos D8 DR3 DQ2 y B18 DR3 DQ2 que comparten genes que son los heterodímeros DQA1 0501 y DQB1 0201 y que están presentes en el 95% de los pacientes celíacos.

Cuando las proteínas tóxicas penetran en el intestino de un individuo portador del HLA DQ2 se desencadena una respuesta inmune patológica mediada por linfocitos T, concretamente CD3+, CD4-, CD8- que expresan el receptor gama/delta en lugar del receptor habitual alfa/beta. Éstos linfocitos tienen una acción citotóxica directa sobre el epitelio, estimulan la producción de linfocitos B y células plasmáticas productoras de anticuerpos (Antigliadina-AGA, Antiendomisio-AEM y antitransglutaminasa tisular-ATGt) que producen lesiones en la mucosa del intestino a través de diferentes mecanismos y desencadenan una cascada inmunológica produciendo linfokinas e interleukinas con acción tóxica sobre el epitelio.

5.- Anatomía Patológica

La respuesta inmune patológica hace que se lesione la mucosa intestinal de una forma reversible y gradual, pasando desde una mucosa morfológicamente normal hasta una atrofia evidente de vellosidades con hiperplasia criptal. Esta lesión es característica pero no patognomónica y aparece en el intestino proximal (duodeno y yeyuno proximal) y va disminuyendo su intensidad a medida que se progresa en sentido caudal. La recuperación inducida por la retirada del gluten es en sentido inverso.

Se afecta la mucosa, respetando submucosa, muscular y serosa.

Sin embargo la lesión más precoz es un aumento relativo de la densidad de los linfocitos intrepiteliales gama delta y de células plasmáticas con elevada actividad mitótica en la lámina propia. Lo característico es encontrar: Linfocitos intraepiteliales (LIE) CD3- NK like menor del 5%, CD3+ TCR gama-delta más del 14% y CD3+ TCR a|3 disminuidos.

Se describen cinco etapas en la lesión mucosa:

• Tipo O, lesión preinfíltrativa: Son individuos asintomáticos con AGA positivos y mucosa normal
• Tipo 1, lesión infíltrativa: Permanecen asintomáticos, con mucosa normal pero aumento de LIE. Se da en un 40% de pacientes con dermatitis herpetiforme y en un 25% de familiares de primer grado.
• Tipo 2, lesión hiperplásica: Aumento de LIE con aumento en tamaño de criptas y reducción vellositaria. Presente en un 20% de pacientes no tratados.
• Tipo 3, lesión destructiva: Es la lesión característica, atrofia de vellosidades con hiperplasia criptal. Esta alteración de la mucosa se presenta también en giardiasis, intolerancias infantiles, esprue tropical y deficiencias de Inmunoglobulinas.
• Tipo 4, lesión hipoplásica: Se caracteriza por un depósito de colágeno sobre la mucosa, ocurriendo en unos pocos pacientes que no responden a la retirada de gluten. Se denomina también esprue colágeno.

Esta lesión mucosa hace que disminuya la superficie epitelial absortiva y que aumente la permeabilidad celular provocando el síndrome de malabsorción.

6.- Formas de presentación clínica

En los adultos durante muchos años se consideró que la diarrea, la pérdida de peso y el mal estado general eran los síntomas clásicos. En la última década se ha comprobado que estos síntomas son cada vez menos frecuentes por lo que ante la ausencia de clínica gastrointestinal se demora el diagnóstico. La enfermedad celíaca evoluciona de diferentes formas constituyendo el clásico "Iceberg de la enfermedad celíaca", donde la enfermedad celíaca sintomática representa sólo la punta del Iceberg.

A.- FORMA SINTOMÁTICA O CLÍNICAMENTE ACTIVA.

AI.- Típica o polisintomática:

Es la forma clásica de presentación. Son individuos con diarrea crónica manifestando que las heces son de olor rancio, fétidas, pastosas, grasientas, espumosas, amarillentas o grisáceas, acompañada de una importante pérdida de peso, con mal estado general, distensión abdominal y desnutrición importante. Esta forma es típica cuando la enteropatía es muy severa.

AII.- Atípica, monosintomática u oligosintomática:

Ocurre en un 50% de los pacientes y no existen claras manifestaciones digestivas.

a) Hematológicas:

- Anemia ferropénica por déficit de absorción de hierro. Es muy frecuente como manifestación de la enfermedad en adultos y no se acompaña de síntomas gastrointestinales. Hay que sospecharla ante una anemia ferropénica que no responde a tratamiento con hierro oral.

- En las forma graves cuando está afectado el Íleon terminal se produce anemia por déficit de Vitamina B12.

- Coagulopatías por alteración en la absorción de la Vitamina K pudiendo producirse hemorragias.

b) Alteraciones óseas y musculares:

- Osteopenia y osteoporosis: Entre 40-70% de enfermos celíacos tienen disminución de densidad mineral ósea por DEXA. En un 3% es la forma de presentación inicial. En niños basta con dieta sin gluten y en adultos además hay que añadir Bifosfonatos, Calcitonina, etc.

- Osteomalacia: manifestándose como dolores, pseudofracturas y deformidades. A veces pasa desapercibido y sólo se diagnostica después de encontrar un aumento de Fosfatasa alcalina con Calcio y Fósforo normal.

- Miopatías y tetanías por disminución de Calcio y Magnesio.

c) Ginecológicas y sexuales:

- Amenorrea, infertilidad y abortos recidivantes. Alteraciones en el comportamiento sexual, impotencia.

- A veces se presenta durante el embarazo o en el postparto, debiéndose sospechar ante mujeres que desarrollan un anemia severa.

- Debe descartarse obligatoriamente la celiaquía en parejas que consulten por infertilidad.

d) Neurológicas y psiquiátricas:

- Migraña, epilepsia, neuropatías periféricas con parestesias y pérdida sensorial y ataxia con mioclonías.

- Calcificaciones occipitales en niños.

- Depresión, ansiedad, esquizofrenia, síndrome de Korsakoff.

- La epilepsia y calcificaciones occipitales desaparecen con la dieta.

e) Alteraciones cutáneas:

- Alteraciones mucocutáneas por deficiencias nutricionales: queilitis, glositis, hiperqueratosis folicular, equimosis, aftas bucales recidivantes.

- Dermatitis herpetiforme: expresión cutánea de la intolerancia al gluten. El 100% de pacientes con DH presentan las lesiones intestinales que caracterizan la enfermedad celíaca, pero sólo el 10% tiene las manifestaciones clínicas gastrointestinales de la celiaquía. Los anticuerpos utilizados en el cribado de la enfermedad celíaca son válidos en la dermatitis herpetiforme. La mayoría de las veces aparece entre los 15 y 40 años. Los síntomas característicos son: prurito y erupción cutánea (pápulas, vesículas, erosiones y costras por el rascado). Estas lesiones se distribuyen simétricamente en codos, rodillas, glúteos, espalda, región sacra, ingles, axilas, hombro y nuca. Es una enfermedad que evoluciona de forma crónica con brotes de exacerbación. Anatomopatológicamente aparece un depósito de Inmunoglobulina (Ig) A en la unión dermoepidérmica. Es una lesión dependiente de gluten pero su mejoría es muy lenta en comparación con las lesiones intestinales, por lo que hay que utilizar dapsonas desde el inicio y mantenerlas durante meses o años a pesar del cumplimiento estricto de la dieta.

f) Alteraciones cardiacas:

- Miocardiopatía hipertrófica.

g) Otras alteraciones del aparato digestivo:

- Hipoesplenismo con atrofia de bazo.

- Alteraciones hepáticas a veces como primera manifestación de la enfermedad: aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina que se normalizan tras la dieta. En el estudio de la hipertransaminasemia hay que descartar la enfermedad celíaca como segundo escalón en el protocolo.

- Alteración de la función pancreática exocrina. Gastritis linfocitaria.

B.- FORMA ASINTOMÁTICA, SUBCLÍNICA O SILENTE.

Son individuos con lesiones típicas en mucosa intestinal en grado variable de afectación y con marcadores positivos, pero permanecen asintomáticos a pesar de seguir dieta con gluten. Es la forma típica en los familiares de primer grado que son el mayor grupo de riesgo, hasta en un 10% de ellos se presentará la enfermedad celíaca.

Es importante hacer una buena anamnesis porque muchos de estos casos asintomáticos no lo son tanto, ya que los pacientes refieren episodios diarreicos, anemia ferropénica, intolerancia alimentaria o astenia, sin embargo la levedad de estos síntomas nunca los habían hecho consultar.

Estos individuos se diagnostican tardíamente por lo que están con dieta inadecuada durante mucho tiempo aumentando el riesgo de complicaciones.

C.- FORMA LATENTE.

Son individuos asintomáticos que presentan anticuerpos positivos o variables y vellosidades conservadas, aunque se puede encontrar un aumento de LIE y de receptores y/8.

Es en estos pacientes donde se demuestra la susceptibilidad genética.

Deben seguirse periódicamente para detectar activación y comenzar con dieta sin gluten.

El prototipo de esta forma es la dermatitis herpetiforme.

Frente a factores desencadenantes no bien conocidos estos pacientes desarrollarán antes o después enfermedad celíaca.

D.- FORMA POTENCIAL.

Individuos que presentan la susceptibilidad genética pero que nunca desarrollarán la enfermedad.

7.-Enfermedades asociadas

Son enfermedades en las que la enfermedad celíaca se manifiesta con más frecuencia que en la población general:

• Síndrome de Down. 2,5-6%.
• Diabetes Mellitus tipo 1: 6-8%.
• Déficit de Ig A.
• Enfermedades tiroideas autoinmunes. La dieta exenta de gluten permite disminuir las dosis de hormonas tiroideas.
• Enfermedades reumatológicas: artritis reumatoide, síndrome de Sjogren, etc.
• Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante. Colitis Ulcerosa.

En la actualidad aún no está definido en cuál de estas patologías habría que hacer despistaje de la enfermedad, quedando bajo el criterio del médico.

8.-Diagnóstico

Lo más importante es el diagnóstico precoz para disminuir el riesgo de complicaciones, ya que el riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes y/o linfoma aumenta con el tiempo de exposición al gluten.

Se basa en la sospecha clínica, los marcadores serológicos y la biopsia duodenal.

• a) Marcadores serológicos: Son los anticuerpos alimentarios (antigliadina) y los autoanticuerpos (antiendomisio y antitransglutaminasa tisular).

  • Anticuerpos antigliadina (AGA): Son Ig A e Ig G. Siendo los primeros más sensibles y los segundos más específicos. Estos anticuerpos disminuyen con la edad, por lo que en adultos se prefiere los AEM. Tras tres o seis meses con dieta desaparecen, aumentando en transgresiones dietéticas y pruebas de provocación, siendo un buen marcador para garantizar el cumplimiento del tratamiento.

  • Anticuerpos antiendomisio (AEM): Son Ig A, con el 90% de sensibilidad y el 100% de especificidad. Presentes en pacientes con lesión histológica activa. Disminuyen hasta hacerse negativos con la normalización de la mucosa, por lo que son útiles para el control de la enfermedad y seguimiento de la lesión intestinal, evitándose así las biopsias repetidas. Estos anticuerpos no se hacen positivos hasta los dos años de edad. Su determinación requiere un sustrato de difícil obtención, el esófago de mono verde, lo que supone un coste muy elevado, por lo que tenderán a desaparecer a favor de ATGt. En poblaciones con alta prevalencia de enfermedad celíaca son más útiles que los AGA.

  • Anticuerpos antitransglutaminasa tisular (ATGt): Son Ig A con un 95% de sensibilidad y un 90% de especificidad. Su detección se hace mediante ELISA. Existe una buena correlación con el diagnóstico. Son muy importantes en cribado poblacional.

• b) Biopsia: No debe ser obviada ni sustituida por ningún otro método. En adultos se obtiene mediante endoscopia oral en la segunda porción del duodeno, realizándose estudio anatomopatológico e inmunológico, tal como hemos comentado al hablar de la anatomía patológica.

9.- Tratamiento

La base del tratamiento es la dieta sin gluten, que consiste en la supresión permanente del trigo, cebada y centeno, que hay que mantener de forma estricta para toda la vida. También hay que corregir las deficiencias nutricionales derivadas del síndrome de malabsorción.

No hay evidencias de que la avena y su prolamina sean dañinas para los pacientes celíacos. Se sabe que se toleran 50 gramos de avena al día sin recaída. Sin embargo, hay autores que opinan que constituye un elemento dañino para la mucosa del intestino por lo que se considera prudente eliminarla. Además hay que saber que la mayoría de las harinas de avena están contaminadas con harina de trigo.

También existe un déficit de lactasa cuando la mucosa intestinal está muy dañada, por lo que en los primeros momentos de síntomas digestivos muy abigarrados hay que eliminar la leche de la dieta, sobre todo en los pacientes que presentan diarrea.

La presencia de pequeñas cantidades de gluten no se manifiesta clínicamente, pero sí hace que la mucosa intestinal pierda su protección, por lo que hay que ser muy estrictos en el cumplimiento de la dieta y en la composición de los alimentos.

La eficacia se suele apreciar en algunos días o pocas semanas. Si no es así hay que pensar que la dieta es incorrecta o que estamos ante otra enfermedad.

Es importante saber que el gluten se utiliza como excipiente en numerosos alimentos preparados y envasados como sopas, salsas, helados, etc. Existen asociaciones de enfermos celíacos en todas las Comunidades que dan a conocer todos estos productos que incluyen el gluten como uno de sus ingredientes.

La dieta sin gluten es pobre en fibra por lo que hay que recomendar consumir alimentos integrales y productos frescos.

En algunas ocasiones se producen fallos en el tratamiento por lo que hay que considerar que se está consumiendo gluten de forma deliberada o accidental, o que estamos ante una insuficiencia pancreática asociada, esprue colágeno, intolerancia a la leche de vaca, etc.

El uso de corticoides se limita a las crisis celíacas, o al shock por gliadina, que es una reacción anafiláctica que puede producirse en niños en los que se practica la prueba de provocación con gluten con fines diagnósticos.

10.- Seguimiento

Revisiones anuales con analítica general y anticuerpos con los que comprobaremos la adherencia a la dieta y la normalidad de la mucosa intestinal. La segunda biopsia suele hacerse tras dos años del inicio de la dieta, aunque en adultos se considera innecesaria, salvo complicaciones o dudas diagnósticas.

11 .-Complicaciones

• Atrofia esplénica en un 30-35%. Es rara la aparición de sepsis por encapsulados por lo que el uso sistemático de vacunación antineumocócica es controvertido.

• Esprue refractario.

• Complicaciones neurológicas: Ataxia sensorial progresiva. Yeyunitis ulcerativa: son lesiones ulceradas en intestino delgado que puede producir perforación y peritonitis. También se producen hemorragias intraluminales y estenosis intestinales. El tratamiento de este proceso es quirúrgico.

• Procesos neoplásicos: la incidencia de procesos tumorales es dos veces mayor que en la población general. Son linfomas o carcinomas del tracto digestivo. Clínicamente se manifiesta con la reaparición de la diarrea y la pérdida de peso. Podemos encontrar fiebre, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Es importante el diagnóstico y tratamiento precoz ya que la dieta disminuye la incidencia de malignidad.

12.- Conclusiones

1. La enfermedad celíaca es mucho más frecuente de lo que antes se pensaba, pasando de 1 de cada 3000 habitantes a 1 de cada 266.

2. Tiene diferentes formas de presentación por lo que hay que conocerlas muy bien, sobre todo la sintomatología atípica.

3. Se han desarrollado diferentes marcadores serológicos esenciales para el diagnóstico.

4. La sospecha clínica y el despistaje de la enfermedad hay que hacerlos desde Atención Primaria conociendo bien las diferentes formas de presentación y utilizando correctamente los marcadores.

5. Lo más importante es realizar un diagnóstico precoz para instaurar lo antes posible la dieta sin gluten que es el pilar fundamental del tratamiento.

6. Hay que dar a conocer a los pacientes las distintas asociaciones que los ayudarán y darán puntual información sobre los alimentos que puedan contener gluten.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

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